Verzekeringen

IBP-catalogus

Schadeaangifte,
Gegevens,

Klantprofiel*

Naam en Voornaam*

Straat en nummer*

Potcode en Gemeente*

Telefoon of GSM*

Email*

Datum Schadegeval*

Tijdstip schadegeval

Plaats van het ongeval*

Aangifte op polis*

Indien motorrijtuig.

Merk en type van motorrijtuig*

Nummerplaat*

Naam en voornaam van de bestuurder*

Adres van de bestuurder*

Geboortedatum van bestuurder*

Werd er een aanrijdingsformulier ingevuld?
Nee
Ja

Naam van de herstellende garage

Adres van de herstellende garage

Zijn er gewonden?
Nee
Ja

Werd er een proces-verbaal opgesteld?
Nee
Ja

PV-nummer

Wie stelde het proces-verbaal op?

Naam en voornaam van de tegenpartij

Adres van de tegenpartij

Verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij

Polisnummer van de tegenpartij

Merk en type van het voertuig van de tegenpartij

Nummerplaat van het voertuig van de tegenpartij

Beschrijving,

Beschrijving van het ongeval*

Beschrijving van de schade*

Vrije bemerkingen

Stuur mij een kopie

Geef bovenstaande code in

*Verplicht veld