inlichtingen en verzekeringsaanvraag

Inlichtingenformulier + Verzekeringsaanvraag Motorvoertuig.

Naam verzekeringsnemer:*

Naam is verplicht!

Voornaam Bestuurder:*

Voornaam is verplicht!

Adres Verzekeringsnemer:*

Adres is verplicht!

Adres Bestuurder:*

Adres is verplicht!

Telefoon Verzekeringsnemer:

Telefoon Bestuurder:

Geboortedatum Verzekeringsnemer:*

Geboortedatum is verplicht!

Geboortedatum Bestuurder:

Geslacht Verzekeringsnemer:*

Man

Vrouw

A value is required

Geslacht Bestuurder:

Man

Vrouw

Rijbewijs Verzekeringsnemer:

Rijbewijs Bestuurder:

Rijbewijs nr.:*

A value is required

Rijbewijs nr. bestuurder*

A value is required

Rijbewijs Type:*

A value is required

Rijbewijs type bestuurder:*

A value is required

Datum uitgifte:*

A value is required

Datum uitgifte:*

A value is required

Kenmerken Voertuig:

Merk + Type voertuig:*

A value is required

Aard van het vertuig?*

A value is required

Bromfiets type:

Classe A

Classe B

Aanhangwagen meer als 750Kg.*

Ja

Nee

A value is required

Brandstof voertuig:

A value is required

Datum eerste keer inverkeerstelling:*

A value is required

Gebruik:*

Beperkt gebruik:

Beroepsgebruik:

V.E.R. - M.T.M.:

A value is required

Diefstal preventie:*

Ja

Nee

A value is required

Te verzekeren waarborgen:

Burgerrechtelijk aansprakelijkheid:

Rechtsbijstand:

Omnium:

Volledige omnium:

Gedeeltelijke omnium:

Inlichtingen Aanvrager + Bestuurder!

Huidige BM-graad:

Huide BM-graad bestuurder:

Bestuurder sedert:

Lichamelijk gebrek:*

Ja

Nee

A value is required

Schadegevallen de laatste 5 jaar:

Ja

Nee

Indien "Ja" datum en hoeveel:

Veroordelingen:

Aanvang premiebetaling:*

Jaarlijks

Zesmaandelijks

Driemaandelijks

Maandelijks

A value is required

Datum aanvang premiebetaling:

*Verplicht veld